Jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

W dniu 22 kwietnia 2022 r. ukazało się obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Dokumentacja medyczna

Dokumentację medyczną stanowi:

1. dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
   • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
   • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
2. dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Wykaz dokumentów

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1. historia zdrowia i choroby;
2. historia choroby;
3. karta noworodka;
4. karta segregacji medycznej;
5. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
6. karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
7. karta wizyty patronażowej;
8. karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
9. karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
10. karta zlecenia wyjazdu;
11. karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
12. karta medycznych czynności ratunkowych;
13. karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
14. karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974);
15. karta transportu medycznego;
16. karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
17. karta zlecenia transportu lotniczego;
18. karta przebiegu znieczulenia;
19. karta obserwacji;
20. karta obserwacji porodu;
21. wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
22. protokół operacyjny;
23. okołooperacyjna karta kontrolna;
24. dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
2. skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
3. skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
4. karta przebiegu ciąży;
5. książeczka zdrowia dziecka;
6. karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
7. informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.4));
8. książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
9. Karta Szczepień;
10. karta medycznych czynności ratunkowych;
11. zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
12. dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Zabezpieczenie dokumentacji

Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności:

1. systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
2. opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
3. stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
4. dbałości o aktualizację oprogramowania;
5. bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
6. przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

System teleinformatyczny

System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia:

1. integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
2. stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
3. wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych;
4. informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany;
5. przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3;
6. możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666 i 1292 oraz z 2022 r. poz. 655, 830 i 974), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach;
7. możliwość wydruku dokumentacji;
8. możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.